Влияние эпидуральной анестезии в родах на мать и ребёнка

Автор Бочарова К. В.

Эпидуральная анестезия является популярным методом обезболивания во время родов, позволяющим снизить болевые ощущения у роженицы, сохраняя при этом ее сознание. Сегодня для многих женщин сама мысль о том, что можно рожать без анестезии кажется чем-то сверхъестественным. Многие не понимают: зачем «мучиться», если можно сделать обезболивание ? А некоторые вообще считают, что естественные роды совместимы с «легкой эпидуралкой». Но действительно ли ЭА так безопасна, как заверяют врачи ?

I. История возникновения и развития эпидуральной анестезии

Эпидуральная анестезия прошла путь от ранних экспериментов с использованием кокаина в качестве анестетика до современной практики обезболивания, широко применяемой, в частности, в акушерстве.

В 1885 году американский невропатолог Джеймс Леонард Корнинг впервые ввел раствор кокаина между остистыми отростками позвонков у собаки. Он заметил, что вскоре у животного возникла слабость в задних конечностях. Позже он провел эксперимент на человеке, введя почти смертельную дозу 3%-ного раствора кокаина. Попытка обезболивания не удалась, а пациент чудом выжил. Это был один из первых опытов спинальной анестезии. Далее немецкий хирург Август Бир продолжил эксперименты с кокаином, используя более низкую дозировку.

В целом, по началу эпидуральную анестезию не использовали в родах, справедливо полагая, что это опасно для рожениц и плода из-за высокой токсичности используемых для обезболивания веществ. Но, несмотря на это, в 1909 году немецкий акушер-гинеколог Отто Штёкель начал применять такой вид обезболивания в родах. С появлением новых анестетиков в 1940-х годах, эпидуральная анестезия постепенно вошла в медицинскую практику. Примерно в это же время начали использовать катетеры для поддержания обезболивания в течение длительного времени. В 1970-х годах появились новые анестетики, такие как бупивакаин и лидокаин, использующие и на сегодняшний день. Это стало причиной широкого применения эпидуральной анестезии для обезболивания родов, т.к. токсичные эффекты этих новых анестетиков были менее выраженными и почти не приводили к летальным исходам.

Сегодня эпидуральная анестезия повсеместно используется в родовспоможении. Ее применение варьируется в зависимости от страны. На сегодняшний день  абсолютными лидерами в использовании эпидуральной анестезии в родах являются страны ЕС и США : процент её применения доходит до 80% и более. Наименьший процент – 5-10% –зафиксирован в Индии и странах Африки. В России и странах СНГ использование эпидуральной анестезии в родах растет, но пока что остается относительно низким по сравнению с западными странами.

 

 

 

II. СОСТАВ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Современная ЭА включает две основные группы препаратов, которые обеспечивают обезболивание роженицы – это местные анестетики и опиоиды. Действие местных анестетиков направлено на блокирование передачи болевых сигналов в спинном мозгу. Вторая группа веществ – это опиоиды — синтетические аналоги опиатов, часто применяемые для усиления обезболивающего эффекта эпидуральной анестезии. Они связываются с опиоидными рецепторами, блокируя болевые сигналы в центральной и периферической нервной системе.

Все эти препараты обладают высокой липофильностью поэтому легко и быстро проникают через плаценту, достигая высоких концентраций в тканях плода. Проникая в мозг плода, они вызывают угнетение дыхания и снижение активности ЦНС. В послеродовом периоде у таких новорожденных наблюдается сонливость и ослабленные рефлексы. И анестетики, и опиоиды оказывают кардиотоксическое действие на плод, особенно при высоких дозах (а ведь роженица часто имеет возможность самостоятельно дозировать подачу анестезии через катетер, основываясь на своих субъективных ощущениях).

III. ВЫПОЛНЕНИЕ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Эпидуральная анестезия — это технически сложный метод анальгезии, особенно в контексте родов. Процедура заключается во введении анестетиков через катетер в эпидуральное пространство позвоночника. Ошибки в точности выполнения могут привести к серьезным осложнениям. Вот лишь некоторые риски, связанные с использованием эпидуральной анестезии.

• Повреждение твердой мозговой оболочки, что вызывает утечку спинномозговой жидкости и сильные головные боли.

• Прокол кровеносных сосудов, что может привести к попаданию препарата в мозг и серьёзным побочным эффектам.

• Травмы нервных структур, вызывающие боли, параличи или нарушение чувствительности.

• Боль в месте пункции из-за повреждения надкостницы или образования гематомы.

Эти и другие риски редко освещаются в информационных материалах родильных домов, которые зачастую акцентируют внимание на безболезненности и безопасности эпидуральной анестезии.

IV. ВЛИЯНИЕ НА РОДОВОЙ ПРОЦЕСС

Вещества, входящие в состав эпидуральной анестезии, провоцируют необратимые изменения в эндогенной продукции гормонов в организме роженицы. Например, эпидуральная анестезия снижает уровень окситоцина – гормона любви – ответственного за продуктивные схватки, а также значительно снижает уровень адреналина и норадреналина, известных под кодовым названием гормонов стресса. Без повышения уровня этих гормонов невозможно обеспечить продуктивные потуги, что может стать одной из причин использования таких инструментов, как родовые щипцы и вакуум-экстракция.

Существует миф, что, раз эпидуральная анестезия применяется локально, то вводимые вещества не проникают никуда дальше эпидурального пространства и не оказывают никакого влияния на плод. Конечно же это неправда. Любое фармацевтическое вещество, которое вводится роженице во время родов, поступает через плаценту к плоду.

Другой миф об ЭА: «Дозы вводимых веществ слишком малы, чтобы оказать какое бы то ни было влияние на ребёнка». Это тоже неправда: организм плода еще не обладает зрелой системой метаболизма и выведения токсических веществ. Такие препараты, как бупивакаин и фентанил, имеют длительный период полураспада: у новорожденного это, например, 8,1 часа , по сравнению с 2,7 часа у матери, т.е. в 3 раза дольше ! Эти вещества могут накапливаться в тканях ребенка, в том числе в мозгу и в печени, что усиливает риск токсических эффектов.

Кроме того, эпидуральная анестезия оказывает влияние на плод опосредованно, через сбой в работе системы органов матери, подвергающихся действию анестетиков и опиоидов. Один из частейших побочных эффектов эпидуральной анестезии – снижение артериального давления у роженицы, что оказывает влияние на маточно-плацентарный кровоток, вызывая гипоксию плода и снижение частоты его сердечных сокращений (фетальную брадикардию). Другое побочное действие эпидуральной анестезии – повышение температуры у роженицы, что ведет к учащению сердечного ритма плода (фетальной тахикардии) как компенсаторной реакции для сохранения уровня нормальной оксигенации.

V. ВЛИЯНИЕ НА ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Эпидуральная анестезия оказывает негативное влияние на успешность грудного вскармливания. Опиоиды, проникают не только через плаценту, но также в молозиво и продолжают отравлять уже новорожденного. Исследования показали, что, например, следы фентанила были обнаружены в составе молозива в высоком количестве спустя 24 часа после родов. Его концентрация начинала снижаться лишь спустя 48 часов.

Опиоиды затрудняют становление грудного вскармливания, так как они подавляют сосательный рефлекс и активность ребенка. Кроме того, анестетики, оказывая влияние на гормональный баланс родильницы и, в частности, на гормон пролактин, мешают установлению лактации, являясь одной из причин более позднего прихода зрелого молока, что может грозить прекращением грудного вскармливания.

VI. ВЛИЯНИЕ НА ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ РОДИЛЬНИЦЫ

Эпидуральная анестезия делает исключает материнский импринтинг. [Материнский импринтинг – это гормонозависимый процесс, необходимый для запечатления новорожденного. Он очень ограничен по времени и длится от момента рождения ребёнка до начала схваток на рождение последа. В норме это около 20 минут].

При использовании эпидуральной анестезии в момент рождения ребенка не происходит пикового выброса окситоцина (гормона привязанности), что исключает возможность адекватного материнского импринтинга и, как следствие, включение материнского инстинкта, необходимого для качественной заботы о потомстве.

Все это приводит к послеродовой депрессии, ставшей уже «классическим симптомом» у современных родильниц, прошедших через клинические роды, особенно с использованием эпидуральной анестезии или искусственного окситоцина. Ключевую роль в лечении уже случившейся послеродовой депрессии играют поддержка близких и обучение материнскому искусству новоиспеченных матерей.

 

VII. ДОЛГОСРОЧНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Одно из самых опасных побочных эффектов эпидуральной анестезии – это угнетение функции ГГН-оси, ответственной за регуляцию стрессовых реакций, гормонального фона, созревания и корректной работы систем органов плодá, например, мочеполовой системы.

Через воздействие на ГГН-ось и изменение общего гормонального фона ЭА влияет на секрецию вазопрессина у плода (этот гормон также называют антидиуретический гормон или АДГ).  В нормальных условиях родовой процесс сопровождается активацией ГГН-оси плода, включая увеличение секреции вазопрессина, который помогает адаптироваться к временной физиологичной гипоксии и обеспечивает водно-солевой баланс. 

Что же происходит при использовании эпидуральной анестезии ?  Угнетается выделение катехоламинов (адреналина и норадреналина) у матери, что ослабляет физиологические стрессовые сигналы, необходимые для активации ГГН-оси плода. Угнетение этой оси снижает продукцию гормона вазопрессина. 

Вазопрессин, в частности, участвует в концентрировании мочи, а именно: он регулирует водно-солевой баланс организма, уменьшая объем мочи, выделяемой ночью, и помогая организму сохранять воду. Перинатальные нарушения этого механизма, когда уровень вазопрессина ночью не повышается должным образом, могут привести к избыточному ночному мочеобразованию и, следовательно, непроизвольному мочеиспусканию, т.е. эта гормональная «поломка», является одной из причин первичного ночного энуреза у детей. В норме уровень вазопрессина должен возрастать ночью, снижая образование мочи, но у детей с энурезом этот механизм нарушен.

Воздействие эпидуральной анестезии на плод также повышает риск склонности к наркотическим зависимостям в более взрослом возрасте.

Как это связано ? Эндорфины вырабатываются организмом для подавления боли и улучшения настроения. Их действие напрямую связано с чувством счастья, облегчением боли и расслаблением. Опиoиды, входящие в состав эпидуральной анестезии, связываются с мю-рецепторами в мозгу, которые как раз активируются эндогенными эндорфинами. Когда опиоиды связываются с этими рецепторами, они имитируют эффект эндорфинов, создавая ощущение эйфории и облегчения боли, что также делает их высокоэффективными анальгетиками.

У плода мю-опиоидные рецепторы особенно чувствительны, что делает его развивающийся мозг более восприимчивым к действию опиоидов и может привести к “перепрограммированию” эндорфиновой и дофаминергической систем, повышая склонность к депрессии и различным зависимостям в будущем.

       i.            Максимальный уровень как лимит для будущих переживаний или концепция пиковых уровней гормонов в родах у Одена

Мишель Оден, известный французский акушер и исследователь в своих работах описывает концепцию “гормоностата” как регулятора, который формируется в процессе естественных родов, играет ключевую роль в закладке нейроэндокринной системы. Он описывал пиковые уровни окситоцина и эндорфинов, как ключевые компоненты процесса родов. В естественных родах, без медикаментозного вмешательства, уровни эндорфинов достигают высочайших показателей: в таких гормональных пиках природа закладывает границы нашего эмоционального и физиологического опыта, создавая своеобразную «планку» в возможности испытывать радость и счастье.

Таким образом, в естественных родах на гормональном уровне закладывается мощный старт, который формирует возможность переживать глубокую радость. Этот опыт невозможно воспроизвести искусственным путём, т.к. он является частью уникального биологического процесса. Гормоностат, сформированный в родах с применением эпидуральной анестезии, оказывает влияние на склонность человека к депрессии, тревожным расстройствам, а также на способность к созданию привязанностей в течение всей жизни.

Хочется добавить, что в США и в Европе эпидуральная анестезия активно применяется, начиная с 1960-х годов. А рост числа зарегистрированных депрессивных расстройств резко увеличился в 1980-х годах.

ЗАКЛЮЧЕНИИ

Эпидуральная анестезия оказывает значительное влияние на родовую деятельность. Вмешиваясь в естественные процессы, она нарушает гормональный баланс, играющий ключевую роль в течение родов, послеродовом восстановлении и таким образом имеет долгоиграющие последствия на состояния матери и ребенка, а также на развитие их отношений в будущем.