Искусственная стимуляция родов, причины и последствия.

 

Автор: Кочубей О. А.

Для начала давайте разберемся с историей возникновения такой отрасли акушерства как искусственное родовозбуждение и родоусиление, для которых зачастую используют слово «стимуляция».

К середине 20 века медицина получила в распоряжение препараты способные вызывать сократительную деятельность матки, и уже в 1960-х годах в Национальном роддоме г. Дублина, Ирландия, под руководством врача Кирана О’Дрисколла, была разработана тактика активного ведения родов (Active Management of Labor, AML). Основные принципы этой тактики:

1.     Контроль за скоростью раскрытия шейки матки. Раскрытие шейки матки должно происходить с определенной скоростью, около 1 см в час. Если раскрытие происходит медленнее, принимаются действия по его ускорению.

  Использование искусственного окситоцина. Если скорость раскрытия не соответствует протоколам данной тактики, то роженице назначают внутривенно искусственные аналоги гормона окситоцина. В России - окситоцин, в США – питоцин, в Европе и Австралии – синтоцин. 

3.     Активная роль акушера. Акушеры активно вмешиваются в процесс родов, регулируя скорость их протекания и используя медицинские методы для минимизации времени родов.

Этот подход был новаторским, поскольку традиционное родовспоможение предполагало, что роды идут в своей скорости, и вмешательства производятся в случае осложнений. Изначально данный метод встречал негативные комментарии. Критики указывали на то, что данная тактика увеличивает количество ненужных вмешательств и негативно сказывается на психологическом состоянии роженицы, т. к. женское вынуждено работать в соответствие с графиком навязанным извне. Однако внедрение данного метода было произведено успешно в Ирландии, результатом чего стало значительное сокращение продолжительности родов. Со временем в 1970-е и 1980-е другие страны переняли методику, адаптируя ее под свои условия.

 Сегодня в интернете можно встретить такое мнение, что данный метод был разработан с целью контроля за родами с самого начала, с целью предотвращения потенциальных проблем до их появления. Однако не будем всецело доверять интернету, а обратимся к первоисточнику. В 1986 году тот самый доктор О ’Дрисколл в соавторстве с доктором Мегер, издали книгу под названием «Active Management of Labor» (Активное ведение родов). Приведем цитату из нее. «Продолжительность родов так же имеет огромную важность для администрирования, поскольку родильное отделение – это бутылочное горлышко в системе акушерских услуг, через которое должны пройти все потребители. Поэтому невозможно спланировать размещение в родильных отделениях или распределить медперсонал рационально, если заранее не будет рассчитано количество часов для облуживания одного пациента. Это является наглядным примером применения экономической эффективности в современной медицинской практике, где хорошая медицина и грамотная экономика дополняют друг друга. Нигде это не проявляется так ярко как в современном эффективном родильном отделении.»

Именно эта экономическая составляющая стала основной причиной повсеместного распространения данной методики, от США с капитализмом, где родильное отделение должно эффективно работать и приносить максимальную прибыль за минимальное количество часов, до СССР, с плановой экономикой, и необходимостью рационально заблаговременно планировать рабочие расписание.

Российские источники это тоже подтверждают, вот цитата из книги Абрамченко В. В. «Активное ведение родов: Руководство для врачей.» (1999)

«В других случаях искусственное родовозбуждение проводят в срок без медицинских показаний, когда плод достиг полной зрелости, а признаки спонтанных родов отсутствуют. Такое профилактическое родовозбуждение при нормальной беременности называется программированными родами (Абрамченко В. В., Венцкаускас А. В., Новиков Е. И., 1989).  Запланированные роды в оптимальный срок с хорошим исходом для матери и плода представляют собой новый раздел современного акушерства.

В. И. Краснопольский, Л. С. Мареева, И. И. Левашова (1992) полагают, что одним из основных направлений современного акушерства является переход от «естественной» тактики ведения родов к более динамичной, «активной», позволяющей контролировать весь родовой процесс и обладающей такими преимуществами, как возможность родоразрешения в дневное время с тщательным мониторингом контроля за состоянием матери и плода в условиях высококвалифицированных специалистов.»

Как мы видим, очень удобно назначить день, прийти с утра на работу, вызвать роды, принять их, и с чувством выполненного долга спокойно спать по ночам. Идеальный сценарий, но только для роддома, в котором рожают роботы, а не люди.

Прежде чем мы детально рассмотрим, что не так с данной тактикой, еще раз повторимся, на сегодняшний день тактика активного ведения родов применяется в госпиталях по всему миру, и в России, и в Европе, и в США, и в Таиланде и т. д., с незначительными различиями, типа ставить ли ЭА, сразу после назначения искусственного окситоцина внутривенно или  дать роженице прочувствовать всю боль искусственных схваток. И не важно гладят ли вас по головке в это время или ведут себя грубо, рожать вы будете в соответствии с протоколами, принятыми в данном учреждении. От вашего тела будут требовать рожать в соответствии со скоростью, заданной извне, а если оно этого не делает, то его будут пытаться заставить это сделать. Если эти попытки потерпят провал, то в результате начавшегося страдания матери или ребенка, выполнят операцию ЭКС, или применят щипцы или вакуум экстрактор.

Еще один важный момент, который необходимо понимать. Часто от женщин можно услышать такую фразу – «Мне не важно, как рожать, главное, чтобы ребенок был здоровым». Но задачу медицинской системы родовспоможения не входит сохранение здоровья матери и ребенка. Это звучит как нонсенс, но это так. Задача родильных отделений, чтобы мать и ребенок покинули данное заведение живыми! Главное живы, а остальное неважно, неважно насколько психологически и физически травмирована мать, неважно как ребенок перенес роды ребенок. Если они покинули стены данного учреждения живыми, то все в порядке.

 Итак, что же не так с тактикой активного ведения родов? Может быть, и правда было бы неплохо выспаться ночью, и быстро родить днем? На самом деле не так практически всё!

Начнем с первого пункта «Контроль за скоростью раскрытия шейки матки.»

В каких-то больницах, нормой раскрытия шейки матки является 0,5 см в час, а в других 1 см, но так или иначе в любых протоколах принятия родов эти нормы обозначены, но откуда они взялись? В 1950-х годах Эмануэль Фридман, американский акушер-гинеколог создал график родов на основе своих исследований 500 женщин, рожавших первого ребенка. Эти женщины подвергались ректальным осмотрам каждый час в процессе родов. Оказывается, через прямую кишку можно прощупать шейку матки! Большинство женщин в исследовании были под наркозом (сумеречный сон- позорная страница американского акушерства) и получали искусственный окситоцин для ускорения родов. Итоговый график известный под названием «кривая Фридмана» стал основой для современных оценок прогресса родов. Таким образом, полученные данные не имеют никакого отношения к естественному процессу родов. Мне не удалось найти данных по России, однако по общемировым трендам стимуляция и индукция родовой деятельности окситоцином проводится в 80% случаев! Это свидетельствует только об одном, что или так называемая слабость родовой деятельности - норма… или наше определение нормы неверно.

Второй пункт: Использование искусственного окситоцина, если скорость раскрытия не соответствует протоколам.

Гормон окситоцин (гормон любви) регулирует схватки и выделяется из гипоталамуса (примитивный мозг). Матка имеет рецепторы окситоцина, которые реагируют на окситоцин, инициируя схватки. Схватки начинаются в верхней части матки, называемой дном, и «волнами» спускаются вниз. Для того чтобы шейка матки раскрывалась, в ответ на схватки, она должна быть готовой (созревшей). Именно поэтому при индукции родов обычно сначала подготавливают шейку матки простагландинами, а затем для вызова схваток вводят капельницу с окситоцином (синтоцином или питоцином).

 Когда матка сокращается, кровообращение в плаценте уменьшается, что немного снижает подачу кислорода к ребенку. Именно поэтому между схватками есть перерывы – они позволяют ребенку восстановить уровень кислорода перед следующей схваткой.

Искусственный окситоцин, введенный через капельницу, не выделяется волнами, а капается внутривенно со скоростью, заданной врачом. Это может привести к слишком сильным схваткам без достаточных промежутков между ними, что приведёт к гипоксии (кислородному голоданию), асфиксии, дистрессу и падению сердцебиения у ребенка, и может потребоваться ЭКС.

Выделение природного окситоцина зависит от эмоционального состояния роженицы и её поведения. Он является частью гормонального «коктейля», который подготавливает мать и ребенка к установлению связи и привязанности сразу после рождения. Искусственный окситоцин не проходит через гематоэнцефалический (кровь-мозг) барьер. Поэтому, только окситоцин, вырабатываемый в мозге, оказывает психологические и эмоциональные эффекты. Окситоцин, вводимый через капельницу в кровь, действует только на матку, то есть вызывает схватки.

Помимо прочего действия идущие вразрез с природой человека, всегда негативно сказываются на благополучии человека. В случае с родами, под ударом находятся двое, мать и ее ребенок.

Рассмотрим основные возможные негативные последствия для детей. Ведущими причинами младенческой смертности (до 1 года) являются состояния, возникающие в перинатальном периоде и врожденные аномалии. К состояниям, возникающим в перинатальном периоде, относятся геморрагические нарушения у внутриутробного ребенка и новорожденного, дыхательное расстройство новорожденного (дистресс), бактериальный сепсис новорожденного, врожденная пневмония, внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах. Дистресс, асфиксия и гипоксия – это основные возможные негативные последствия стимуляции родов. Помимо смертности данные состояния вносят свой вклад в статистику детской инвалидности. Рассмотрим основные заболевания, ассоциированные с гипоксией и асфиксией в родах, которые в свою очередь являются одним из побочных эффектов стимуляции родов.

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ): это основное повреждение головного мозга, вызванное недостатком кислорода и кровоснабжения. ГИЭ составляет значительную часть патологий центральной нервной системы у детей и связана с риском таких осложнений, как детский церебральный паралич, эпилепсия, и другие неврологические нарушения, особенно при тяжелых формах заболевания. По официальным данным (читай судебно-доказанным) в 38% случаев причиной ГИЭ стала индукция родов!

 В России ГИЭ встречается примерно у 5% (по разным данным от 0,6 до 18%) новорожденных.  Среди выживших после тяжелой ГИЭ около 80% детей могут иметь серьёзные неврологические нарушения, включая двигательную и когнитивную инвалидность. Дети, перенесшие умеренную форму ГИЭ, часто имеют менее выраженные, но все же долгосрочные последствия, такие как трудности в обучении и когнитивные проблемы.

Детский церебральный паралич (ДЦП): Асфиксия может привести к повреждению головного мозга, которое нарушает моторные функции ребенка. ДЦП проявляется в виде двигательных нарушений и может сопровождаться судорогами, когнитивными и сенсорными проблемами. Число детей с этим заболеванием за последние 30 лет выросло в 3,5 раза. В России около 150 000 детей с данным заболеванием.

Эпилепсия: Повреждения мозга вследствие кислородного голодания могут повысить риск развития эпилепсии. Судороги часто встречаются у детей с асфиксией при рождении и могут стать хроническими.

Нарушения когнитивного и психического развития: Дети, пережившие асфиксию, часто сталкиваются с трудностями в обучении, проблемами с памятью, концентрацией внимания и языковым развитием. Эти когнитивные нарушения могут проявляться как в раннем, так и в школьном возрасте.

Минимальная мозговая дисфункция (ММД): В легких случаях асфиксия может приводить к незначительным неврологическим и поведенческим проблемам, включающим гиперактивность, проблемы с концентрацией и эмоциональную нестабильность.

Задержка речевого и моторного развития: Недостаток кислорода может замедлить развитие моторных и речевых навыков, что потребует дополнительной помощи и наблюдения в детском возрасте.

Как мы видим спектр последствий вмешательств в роды огромен, и если в результате стимуляции родов ребенок не погиб, и не стал глубоким инвалидом, то это вовсе не означает, что он избежал негативных последствий. Как уже отмечалось выше, основной интерес акушерской системы родовспоможения – снижение младенческой смертности, если ребенок жив, то задача выполнена, а каково будет качество жизни матери и ребенка после пережитого, акушерскую систему не интересует. Никто не подаст судебный иск на врача, принимавшего роды, за то, что ребенок не справляется со школьной программой, хотя причины этого зачастую кроются именно там, в родах.

В то время как такие иски были бы вполне правомерны, поскольку действия врачей таких случаях соответствуют таким правонарушениям как

Статья 111 УК РФ Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью.

Статья 112. УК РФ Умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью.

Статья 118 УК РФ Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности

 

Статья 316 УК РФ. Укрывательство преступлений 1. Заранее не обещанное укрывательство тяжких преступлений 2. Заранее не обещанное укрывательство особо тяжких преступлений

Статья 125 УК РФ. Оставление в опасности Заведомое оставление без помощи лица, находящегося в опасном для жизни или здоровья состоянии

Статья 42 УК РФ Исполнение приказа или распоряжения 2. Лицо, совершившее умышленное преступление во исполнение заведомо незаконных приказа или распоряжения, несет уголовную ответственность на общих основаниях. Неисполнение заведомо незаконных приказа или распоряжения исключает уголовную ответственность.

Статья 207.1. УК РФ Публичное распространение заведомо ложной информации об обстоятельствах, представляющих угрозу жизни и безопасности граждан, Статья 207.2 УК РФ. Публичное распространение заведомо ложной общественно значимой информации, повлекшее тяжкие последствия

Так же в соответствии с Постановлением №5  Земского собора пункт 12.1 Распространение рекомендаций, вред и неблагоприятные отдаленные последствия которых установлены, квалифицируются как преступления против жизни и здоровья и предусматривает уголовную ответственность в зависимости от тяжести вреда, нанесенного здоровью ребенка/детей.

 

И третий пункт. «Активная роль акушера». Акушеры активно вмешиваются в процесс родов, регулируя скорость их протекания и используя медицинские методы для минимизации времени родов.

Как мы уже увидели нет биологически обоснованных причин для ускорения родов. Вместо того, чтобы оценивать схватки, акушеры должны сосредоточиться на поддержании естественного хода родов, чего современные акушеры увы не умеют делать. Для того чтобы что-то исправить необходимо признать, что существующее положение дел порочно, и ведет к травматизации матерей и их детей, и только тогда можно будет задуматься о том, как исправить «систему». Но, увы, мы чрезвычайно далеки от этого. Вместо того, чтобы признавать свои ошибки, существующая система родовспоможения рассказывает о том, что сплошь и рядом бракованные женщины, разучившиеся рожать, которых нужно спасть от самих себя.

Таким образом, в существующих условиях только сами женщины могут помочь себе. Только в наших силах сделать так, чтобы предстоящие роды соответствовали нашей физиологии. Для этого нам необходимо учиться, повышать свою грамотность. Слепо доверять врачам в данных условиях не просто наивно, но и преступно опасно, в первую очередь для здоровья и благополучия ваших детей.